A continuación, se presenta un extracto del "Informe Final Evaluación del Gasto Institucional del Fondo Nacional de Salud FONASA", de diciembre de 2013, elaborado por el Instituto de Administración en Salud, de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile, para la Dirección de Presupuesto del Ministerio de Hacienda, en el cual se refieren a las causas que fundamentan la participación del Estado en los Sistemas de Salud.
El link es:
http://www.dipres.gob.cl/595/articles-115534_doc_pdf.pdf
ANEXO N° 1: ROL DEL ESTADO EN EL SECTOR
SALUD
Se revisarán a continuación los antecedentes
teóricos que permiten fundamentar la participación del Estado en los sistemas
de salud.
1. Aspectos Generales
Las
personas demandan servicios de atención de salud tanto para evitar posibles
efectos negativos en su propio estado de salud producto de las enfermedades,
como para solicitar servicios preventivos que le permitan desarrollar su vida
diaria de forma normal y, de esta manera, maximizar su nivel de bienestar. En
otras palabras, los servicios de atención de salud deben ser considerados
insumos más que un bien final.
El
mercado de la atención de salud no cumple con las condiciones clásicas de otros
mercados y si queremos entender cómo el Estado debe intervenir, es necesario
primero saber cuáles son estas condiciones. Para dichos fines consideraremos
los trabajos de Arrow (1963) y Newhouse (1996).
Por
un lado, la naturaleza misma de la demanda, a diferencia de los mercados
tradicionales, es irregular e impredecible y se hace evidente sólo ante la
presencia de enfermedad o alguna presunción de ésta. Lo anterior ocurre dado
que ellas no sólo representan potenciales costos a las personas, sino que
además implican un riesgo en sí mismo para las personas, por lo que buscan
evitar los efectos negativos de éstas.
Ahora,
con respecto a los médicos, se espera un comportamiento distinto al de un
agente económico cualquiera, ya que existe una restricción ética en su actuar:
se espera que busquen el bienestar del individuo. El diagnóstico médico es en
base a la necesidad objetiva de cada caso, y se asume que el médico certifica
la existencia de ciertas enfermedades, y se espera que busque complacer a los
clientes. Las personas confían en los médicos y esperan que sean desinteresados
en su actuar.
Existe
también incertidumbre en cuanto a la calidad del producto, es decir, si el
diagnóstico y el tratamiento determinado por el médico mejora o no el estado de
salud de las personas. Esto es relevante, ya que el bienestar de las personas
depende de su estado de salud, por lo que podrían ser posibles grandes
disminuciones en el primero, al no utilizarse los tratamientos adecuados para
ellas. Grossman, Michael (1999). Es decir, una oferta y demanda que se ajustan
por las fuerzas del mercado, por lo que se llega a un punto eficiente de
producción.
En
cuanto a la oferta laboral de los médicos y otros profesionales de la salud,
ella se encuentra limitada por las restricciones al ejercicio de la profesión
dadas por las certificaciones exigidas. Por una parte, de esa forma se logra
garantizar e informar de la calidad a los usuarios, que es algo que es valorado
por la demanda. Por otra, cuando ellas se expresan en importantes restricciones
en el mercado (por ejemplo, los cupos para la formación de especialidades),
permiten mantener altos retornos para la profesión.
2.
Fallas en el Mercado de la Salud
Junto
a lo señalado en la sección anterior, dentro del mercado de la salud existen
una serie de fallas de mercado que podrían justificar, al menos desde una
perspectiva teórica, la intervención del Estado, a saber:
Bienes Públicos: son aquéllos en los que no existe
exclusión en el consumo, es decir, no podemos privar a otros de beneficiarse de
ellos y su consumo por parte de algunas personas no reduce la cantidad
disponible para el consumo de otras. Por ello es que las personas pueden
consumirlos sin pagar por ellos y, por ende, habrá una producción sub-óptima.
Musgrove (1996) señala que esto es lo que ocurre para algunos servicios de atención
en el sector salud y que desencadena que el gobierno o alguna organización en
particular paguen por su producción. Ejemplos son las campañas en televisión
para la prevención de ciertas enfermedades como el VIH/SIDA o el cólera y la
fumigación en ciertos lugares geográficos para el control de las plagas.
También caben dentro de esta definición aquellos tratamientos para enfermedades
que han sido 100% erradicadas.
Externalidades:
son aquellas situaciones en que la acción de un individuo genera efectos (positivos
o negativos) en el resto de las personas y que el mercado no es capaz de
internalizar, con la consiguiente asignación ineficiente de recursos. En el
mercado de las atenciones de salud existe una serie de bienes y servicios que
generan externalidades, como inmunizaciones o tratamiento de enfermedades
infectocontagiosas. En este contexto, existen bienes privados demandados por
las personas y que, además, puede existir la intervención del Estado para que
sean provistos (tanto a través de la provisión pública o bien financiando la
producción por parte de privados). En la práctica, son casos de mercados que
inicialmente funcionan de forma privada y donde los individuos compran ciertos
productos y/o servicios y se benefician de ellos. Pero esto genera una
externalidad positiva en el resto de la población, que no es capturada
completamente por quien paga y por eso hay muchas personas que no están
dispuestas a pagar la totalidad de la intervención, ya que no se quedan con el
100% de su beneficio.
Asimetrías de
información: estos
son los casos en los cuales a la hora de negociar una de las contrapartes no
posee la misma información que el resto de los participantes. Hay varios tipos
de asimetrías, dentro de las que se encuentran:
i. Selección adversa: Esta falla de mercado surge desde
los demandantes (en este caso, los asegurados) y se genera desde la asimetría
de información y desde los incentivos por parte de los consumidores a maximizar
la prima que pagan, haciendo que el estado de salud declarado por los agentes
hacia las empresas aseguradoras no sea necesariamente su real estado, llevando
a que los demandantes prefieran el seguro que les dé más beneficios como
proporción de la prima que pagan. Dado lo anterior, se merma la asignación
eficiente y justa del seguro de salud entre los afiliados, el cual buscaría
cobrar más al agente más riesgoso y menos al más sano.
ii. Selección por riesgo: Surge desde las empresas
aseguradores u oferta de este mercado las cuales, a sabiendas del problema de
selección adversa anteriormente señalado, buscan discriminar a las personas
solicitando una serie de antecedentes personales, pudiendo hacer múltiples
planes de modo de realizar una selección de los asegurados más eficiente. Esto
genera oportunidades para que las aseguradoras cobren distintas primas
(diferenciación de precios por riesgo) y así las personas se autoseleccionen,
situación que es eficiente en el sentido que permite a todos poseer el seguro
que están dispuestos a pagar. Pero con lo anterior, muchas veces resultan
perjudicadas personas de alto riesgo y bajos ingresos, incapaces de pagar altas
cantidades por su seguro y por atenciones de salud. Lo anterior hace necesaria
la intervención del Estado, tanto para regular los contratos ofrecidos por las
aseguradoras como para asegurar y/o subsidiar a quienes no poseen los recursos
para pagar.
iii. Riesgo moral: este es el caso en que los
individuos luego de asumir un compromiso cambian su comportamiento previo, dada
la nueva circunstancia. Según Rothschild y Stiglitz (1976) esto es lo que
ocurre en los mercados de los seguros de salud. En particular, en estos casos
los asegurados después de contratar el seguro pueden hacer más probable que el
evento asegurado ocurra, es decir, dado que están cubiertos por un seguro de
salud pueden no cuidarse como lo hacían previamente a la existencia del seguro.
En este contexto, se justifica la intervención del Estado para limitar en
alguna cuantía la existencia del problema en cuestión.
iv. Bienes meritorios: estos son un tipo de bienes distintos
a los anteriores, ya que en esos casos uno de los supuestos intrínsecos era que
se respetaba la soberanía del consumidor, es decir, que éste estaba de acuerdo
con la asignación de recursos. Lo que sucede es que se interviene este supuesto
clave por parte del Estado para así lograr un bien mayor. En este marco
conceptual destaca: Musgrove (1996). Rothschild, Michael and Stiglitz, Joseph
(1976) y Yañez (1992).
v. Inconsistencia
Dinámica: surge a
partir de los bienes meritorios donde el beneficio marginal privado de
consumirlos a lo largo del tiempo es menor al beneficio marginal social. El
problema es que la información de corto plazo se encuentra distorsionada o es
incompleta, por lo que las personas deciden realizar actividades erradas que
poseen efectos negativos en el mediano y largo plazo y ex-post descubren los
costos de haber tomado decisiones usando información incompleta. Un ejemplo
clásico en esta materia es el consumo de bienes como la leche, ya que si no se
enseña a los padres que su consumo es relevante, como su precio es mayor que el
de otras opciones sustitutas (por ejemplo el té), sus padres pueden darles a
sus hijos un consumo que sea sub-óptimo, teniendo como resultado que esos niños
tengan problemas con su crecimiento, desarrollo dental y otros. La misma razón
es lo que motiva a que existan los servicios de planificación familiar, las
vacunaciones, el control de enfermedades de transmisión sexual, entre otros.
En
resumen, son bienes en los cuales la intervención del Estado se hace muy
necesaria, ya que logran intervenir la forma en que las personas comprenden
ciertas circunstancias y realidades, y les permiten lograr un óptimo con sus
consiguientes mayores beneficios sociales e individuales.
Pese
a que en la realidad las fallas anteriores existen y de forma importante, a los
países no sólo les preocupa eliminar y/o manejar estas fallas, sino que hacerlo
tanto sujeto a los ingresos que cada nación posea como asignando de forma
eficiente dichos recursos.
3. Tipos de intervenciones a realizar
por el Estado
Musgrove
(1996) establece un marco de análisis que señala los tipos de intervenciones
y/o actividades existentes que el Estado debe realizar, junto con señalar cuál
debería ser el área de acción adecuada de cada una ellas. Las actividades son las
siguientes:
a. Informar,
esto consiste en dar información o bien persuadir, sin exigir ninguna conducta
a cambio. Estas actividades pueden ser dirigidas hacia los consumidores, como
en los casos en los que se dan a conocer los riesgos en la salud del hábito de
fumar o bien de no lavarse las manos. En estas circunstancias, el rol del
Estado es generar espacios para que las personas se eduquen y se preocupen de
su salud, de forma tal que ellas mismas busquen atenderse sin que el Estado deba
obligarlos. En este entendido, también es importante informar para así
incentivar el consumo de ciertos bienes meritorios y el no consumo de bienes no
meritorios. El orden de presentación no está asociado a su jerarquía e
importancia relativa. Mientras que por el lado de la oferta, es decir de los
proveedores de atenciones de salud o bien de los proveedores para insumos de
éstas, se entrega información en cuanto a investigaciones realizadas o bien la
difusión de patrones de algunas enfermedades o de los efectos y riesgos de
ciertos procedimientos médicos.
b. Regular,
se refiere al rol que le cabe al Estado en lo concerniente a establecer la
legislación para acreditación de médicos u hospitales, junto con normar el
mercado de los seguros de salud para oferentes y demandantes. Las empresas de
seguros tienen incentivos a cobrar más caro por sus servicios que lo que
realmente deberían, lo que ocurre por las asimetrías de información señaladas
en la sección precedente. Otro gran problema del mercado de los seguros, es que
existe un trade-off entre selección de asegurados y eficiencia. Esto se traduce
en incentivos que poseen los seguros para seleccionar asegurados y de esta
forma aumentar la probabilidad de mayores utilidades. Estos esfuerzos para
seleccionar asegurados van en detrimento del otro objetivo; obtener las mejores
soluciones para los problemas de salud de sus asegurados, al menor costo
posible y con el máximo estándar de calidad. Es necesario también regular el
comportamiento de los individuos, ya que ellos poseen más información sobre su
estado de salud que las aseguradoras. Las personas tienen incentivos para
aparentar tener un mejor estado de salud que la que realmente poseen con el fin
que les cobren menos, y una vez cubiertos no tienen incentivos a realizar una
demanda eficiente, por lo que podrían exigir atenciones médicas más allá de lo
necesario.
c. Establecer
mandatos, esta función referencia a que el Estado obliga a las personas
naturales o jurídicas a realizar determinadas acciones o actividades, por
ejemplo, la cotización obligatoria en salud.
d. Financiar,
consiste en que el gobierno otorga recursos (en base a los que obtuvo en base a
los mandatos), para que se provean las prestaciones de salud. Esto puede ser
directamente a través de la provisión pública o bien financiando a proveedores
privados para que lo hagan. Tal como se muestra en el Anexo N° 3, el FONASA
compra prestaciones tanto al sector público como al sector privado. Por otro
lado, en los mercados de seguros el precio debe estar asociado al riesgo; esto
implica que a las personas más riesgosas se les cobre más y a las menos
riesgosas menos. Esta situación podría llevar a las personas más riesgosas y a
su vez más pobres, a no pagar por su seguro y sus atenciones de salud, lo que
en opinión de Musgrove (1996) justifica que el Estado deba financiar las
atenciones de salud de estos grupos de personas. En cuanto a las prestaciones,
resulta de suma importancia que los bienes y servicios que se financien sean
los más costo-efectivos. Es importante que también se financien los bienes y
servicios públicos de salud que posean externalidades amplias, junto con que se
produzcan y consuman en las cantidades apropiadas.
e. Proveer,
significa proporcionar los servicios de atención de salud necesarios por parte
del Estado. Los servicios se pueden agrupar en 3 grandes conjuntos: los bienes
públicos, ciertos bienes privados (los que posean altas externalidades) y los
meritorios.
De
partida, la provisión estatal debe estar asociada a aquellos bienes y/o
servicios denominados bienes públicos, donde el consumo de algunos no reduce el
de otros, ni tampoco existe alguna exclusión en su uso. Ejemplos de estos
servicios serían los alcantarillados sanitarios, el control de vectores y plagas,
la limpieza del aire y la educación para la salud, entre otros. Los que se
financian generalmente son de carácter preventivo.
Lo
anteriormente señalado debe ser entendido en el marco de bienes públicos que
son necesarios para las personas, pudiendo existir algunos que por sus elevados
precios no justifiquen el financiamiento estatal (por ejemplo, macro
ventiladores que eliminen en parte la contaminación de Santiago puede ser una
buena medida, pero su alto costo lo hace inviable).
En
cuanto a los bienes privados, también puede ser que el Estado los provea. Esto
se entiende en la medida que dichos bienes generen algún grado de
externalidades. En la práctica, son casos de mercados que inicialmente
funcionan de forma privada y donde los individuos compran cierto producto y/o
intervención y se benefician de ella generando una externalidad en el resto de
las personas que no es capturada completamente por quien paga. Debido a lo
anteriormente señalado hay mucha gente que no está dispuesta a pagar la
totalidad, Musgrove (1996), de la intervención ya que no se quedan con el 100%
del beneficio. Ejemplo son las enfermedades contagiosas como la tuberculosis,
las que al no existir la provisión estatal, probablemente sucedería que las
personas tomarían tratamientos en una cantidad inferior al óptimo o simplemente
no lo harían.
Para
concluir los aspectos relevantes de este tipo de intervención, cabe enfatizar,
como señalamos anteriormente, que hay una serie de bienes que generan mayores
beneficios sociales que su propio costo, pero muchas veces eso no implica que
el Estado deba cubrirlos en todas las circunstancias. Este juicio dependerá de
los presupuestos fiscales y, por ende, resultará de primera importancia
establecer prioridades, ojalá consensuadas, respecto de los servicios de salud
a proveer.
